Líknardráp er siðferðislegur valkostur
Höfundur: Sigurður Hólm Gunnarsson
Efnisorð: Heilbrigðismál, Heimspeki, Líknardráp
Viðbrögð: Ummæli (
Ólafur Árni Sveinsson, læknir og heimspekingur, ritar áhugaverða grein í 7. tölublað Læknablaðsins 2007 (Líknardráp – siðferðilegur valkostur?) þar sem hann rökstyður andstöðu sína gegn líknardrápi. Ólafur Árni tilgreinir fjölmörg rök gegn líknardrápi en leggur áherslu á fjögur meginrök. Ég er ósammála meginniðurstöðum Ólafs og ætla að útskýra afstöðu mína hér. Helstu rök Ólafs gegn líknardrápi eru þessi:
1) Það trú margra, að rangt sé að taka líf undir öllum kringumstæðum.
2) Það er óréttmæt krafa að biðja eina manneskju um að taka líf annarrar, svokölluð gagnkvæmisrök. Auk þess samrýmist líknardráp alls ekki grundvallarstarfsreglum lækna og hjúkrunarfræðinga og gæti hæglega truflað trúnaðarsamband sjúklings og læknis, þ.e. meðferðarsambandið.
3) Til eru „empirísk rök“ þ.e. rök byggð á reynslu. Ólafur Árni segir að „líknardráp í Hollandi sé ekki undir nógu góðu eftirliti og bjóði heim misnotkun, sem líklega er raunin í Hollandi.“
4) Þó að líknardráp sé hugsanlega réttlætanlegt í einstaka tilfellum, þá leiðir það til misnotkunar vegna skilaboðanna og þrýstingsins sem kosturinn hefur í för með sér.
Ofangreind rök Ólafs Árna gegn líknardrápi eru ekki ný af nálinni og hefur þeim margoft verið svarað af heimspekingum og leikmönnum sem telja líknardráp nauðsynlegan og siðferðilega réttmætan valkost. Í grein sinni fjallar Ólafur um fjölmörg önnur atriði, eins og hversu margir Íslendingar eru hlynntir líknardrápi samkvæmt könnunum (46,4%). Ég hef ákveðið að fjalla ekki sérstaklega um slíka tölfræði, enda verður ekki skorið úr um siðferðilega álitamál með því einu að kjósa um hvað sé rétt eða rangt.
Rökin með og á móti líknardrápi
1) Er alltaf rangt að taka líf?
Í grein Ólafs segir:
„Þessi rök eru sannfæring margra. Þau kveða á um að það sé rangt að drepa eða taka líf í hvaða skilningi sem er og að lífið sé heilagt óháð aldri eða fötlun. Þessi sannfæring hefur sterka skírskotun til flestra trúarbragða heimsins en einnig hafa margir þessa sannfæringu án tilvísunar í trúarrit eða á grunni trúarupplifunar. Ef líknardráp yrði lögleitt gengi það í berhögg við sannfæringu fjölda fólks í heiminum, líklega meirihluta jarðarbúa.”
Ólafur ýjar hér að því að almenningur sé almennt þeirrar skoðunar „að það sé rangt að drepa eða taka líf í hvaða skilningi sem er óháð aldri eða fötlun.“ Ólafur nefnir einnig að þessi sannfæring hafi sterka skírskotun til flestra trúarbragða heims. Lögleiðing líknardráps gengi því berhögg við sannfæringu flestra jarðarbúa.
Við þessa yfirlýsingar er margt að athuga. Ekki er allt sem ég nefni hér endilega rök fyrir líknardrápi en ætti að sýna að lífið er ekki eins heilagt í augum manna eins og Ólafur virðist gera ráð fyrir:
a) Það þykir ekki alltaf rangt að drepa í styrjöldum. Lífum er fórnað í nafni efnahagslegra hagsmuna, pólitísks stöðugleika og til að bjarga öðrum lífum. Í slíkum tilfellum þykir oft réttlætanlegt að fórna lífum séu hagsmunirnir nógu miklir. Í mörgum tilfellum ganga hermenn vísvitandi út í opinn dauðann af fúsum og frjálsum vilja.
b) Lífið er ekki alltaf heilagt samkvæmt trúarbrögðum heims. Í öllum helstu trúarritum heims er að finna guðlegar skipanir um morð, útrýmingar, pyntingar og ótta. Í nánast öllum trúarbrögðum er guðlast dauðasök. Þó við gæfum okkur að líf sé alltaf heilagt í helstu trúarbrögðum heims væri það vitaskuld ekki rök gegn líknardrápi frekar en gegn öðrum læknisfræðilegum aðgerðum.
c) Hvort lögleiðing líknardráps gangi í berhögg við sannfæringu flestra jarðarbúa er aukaatriði þegar fjallað er um siðferðileg álitaefni. Samkvæmt þeim tölum sem Ólafur sjálfur vísar til eru reyndar töluvert fleiri Íslendingar fylgjandi líknardrápi en eru því andvígir. Líknardráp virðist því ekki ganga gegn sannfæringu Íslendinga.
d) Flestir eru þeirrar skoðunar að taka beri dýr sem þjást vegna sjúkdóma eða slysa af lífi. Annað þykir „ómannúðlegt“. Verði einhver uppvís af því að halda lífi í dýri sem þjáist á sá hinn sami það á hættu að vera kærður fyrir af fara illa með dýr. Dýr eru vitaskuld frábrugðin manneskjum að því leiti að þau geta ekki gefið upplýst samþykki sitt.
2) Það er óréttmæt krafa að biðja eina manneskju um að taka líf annarrar
Mikilvægustu rökin gegn líknardrápi að mati Ólafs hafa ekkert með vilja sjúklinga til að fá að deyja með reisn að gera. Hér er það tilfinningalíf lækna sem skiptir máli. Ólafur segir orðrétt:
“Þetta eru að mínu mati mikilvægustu rökin. Ekki er siðferðilega réttmætt að fara fram á við eina manneskju að hún deyði aðra. Það er óréttmæt beiðni sem gæti haft slæm sálræn áhrif á þann sem beðinn er. Afleiðing slíkrar beiðni eða gjörðar gæti einnig truflað mjög samband læknis og sjúklings, væri þessi möguleiki fyrir hendi.”
Um þetta vil ég segja:
a) Það getur vart talist heppilegt ef umræðan um velferð og vilja sjúklinga snýst að mestu um velferð og vilja lækna og annarra sem veita þjónustuna. Heilbrigðiskerfið er fyrir skjólstæðinga en ekki starfsmenn.
b) Auðvelt er að komast hjá því að læknar sinni störfum sem ganga gegn siðferðiskennd þeirra. Læknar sem eru mótfallnir líknardrápi ættu einfaldlega ekki að ráða sig í vinnu þar sem líknardráp fer fram. Fjölmargir læknar eru til dæmis alfarið á móti fóstureyðingum af siðferðislegum ástæðum. Á þá að banna fóstureyðingar? Nei, einfaldast er að þeir sem eru á móti fóstureyðingum ráði sig ekki til starfa þar sem þær eru framkvæmdar. Ef læknir getur ekki sinnt skyldu sinni við skjólstæðing sinn af einhverjum ástæðum þá ber honum að vísa skjólstæðingnum annað.
Í siðareglum lækna segir:
4. gr.
„Það er meginregla, að lækni er frjálst að hlýða samvisku sinni og sannfæringu. Hann getur, ef lög og úrskurðir bjóða ekki annað, synjað að framkvæma læknisverk, sem hann treystir sér ekki til að gera eða bera ábyrgð á eða hann telur ástæðulaust eða óþarft.Lækni er skylt að veita sjúklingi nauðsynlega læknishjálp í viðlögum, nema hann hafi fullvissað sig um, að hún sé veitt af öðrum.“
Í 11. gr. segir jafnframt:
“Telji læknir, að hann geti ekki veitt sjúklingi frekari meðferð, sem þó er möguleg, skal hann vísa honum til þess læknis, sem getur veitt hana.”
c) Einnig má nefna að til eru fjölmargir læknar sem vilja lina kvalir skjólstæðinga sinna með því að framkvæma líknardráp en geta það ekki því það er bannað. Þessir læknar neyðast til að veita svokallaða „líknandi meðferð“ jafnvel þó sú meðferð viðhaldi óbærilegum þjáningum skjólstæðinga sinna.
3) Eftirlit skortir og hætta er á misnotkun.
Ólafur ver heilmiklu púðri í að hugsanlega sé ekki nægjanlegt eftirlit með líknardrápi þar sem það er heimilt, aðallega Hollandi, og því sé hætta á misnotkun töluverð.
a) Rétt eins og með nánast allt annað er alltaf ákveðin hætta á misnotkun. Sérstaklega ef eftirlit er ekki nægjanlegt og menntun og þjálfun starfsfólk er ónóg. Þetta eru þó ekki rök gegn lögleiðingu líknardráps heldur rök fyrir nauðsyn þess að umgjörðin sé í lagi og í stöðugri endurskoðun.
b) Ólafur fjallar mikið um hugsanlega galla á framkvæmd líknardrápa í Hollandi en segir svo reyndar undir lokin: „ Þess má þó geta að samkvæmt nýjustu skýrslum virðist líknardráp vera undir betra eftirliti í Hollandi en áður”. Áhyggjur Ólafs eru því kannski að mestu óþarfar.
c) Strangar reglur eru í Hollandi um framkvæmd líknardráps eins og Ólafur bendir réttilega á í grein sinni. Þannig kemur fram í lögum um líknardráp frá 28. nóvember 2000 hvaða skilyrði eru fyrir því að læknir megi aðstoða skjólstæðing sinn við að deyja. Skilyrðin eru þau að læknirinn:
• sé sannfærður um að beiðni sjúklingsins sé sjálfviljug og ígrunduð,
• sé sannfærður um að þjáning sjúklingsins sé viðvarandi og óbærileg,
• hafi upplýst sjúklinginn um ástand sitt og horfur,og sjúklingurinn séu sannfærðir um að engin önnur skynsamleg lausn er til á ástandi hans,
• hafi ráðfært sig við að minnsta kosti einn annan, óháðan lækni sem hefur séð sjúklinginn og veitt skriflegt álit um skilyrði a.-d., og stytti sjúklingnum aldur eða aðstoði hann við sjálfsvíg með viðeigandi líkn.
Þessar reglur eru um margt líkar íslenskum lögum um réttindi sjúklinga frá 1997. Í lögunum er fjallað um rétt dauðvona sjúklinga til að „deyja með reisn“:
„24. gr. Dauðvona sjúklingur á rétt á að deyja með reisn. Gefi dauðvona sjúklingur ótvírætt til kynna að hann óski ekki eftir meðferð sem lengir líf hans eða tilraunum til endurlífgunar skal læknir virða þá ákvörðun.
Sé dauðvona sjúklingur of veikur andlega eða líkamlega til þess að geta tekið þátt í ákvörðun um meðferð skal læknir leitast við að hafa samráð við vandamenn sjúklings og samstarfsfólk sitt áður en hann ákveður framhald eða lok meðferðar.“
Ef sjúklingur getur tekið upplýsta ákvörðun um að hætta meðferð, sem hefur það í för með sér að hann deyr fyrr, þá hlýtur sá hinn sami að geta sagt til um það hvort hann vill fá að deyja strax. Dauðinn kemur örugglega, spurningin er einungis sú hvort sjúklingi sé gefin kostur á því að flýta dauða sínum til að losna við óbærilegar kvalir.
d) Það er alveg ljóst að misnotkun á sér stað líka í þeim löndum þar sem líknardráp er bannað, þar á meðal á Íslandi. Afar líklegt er að læknar og aðstandendur hafa gefið sjúklingum stóra lyfjaskammta sem flýta fyrir dauða þeirra. Rannsóknir frá öðrum löndum benda til þess að þetta gerist reglulega og það er enginn ástæða til að trúa því að ástandið sé annað hér á Íslandi. Líknardráp virðist eiga sér stað hvort sem það er bannað eða ekki. Þar sem það er bannað er vitaskuld ekki farið eftir neinum reglum.
4) Þó að líknardráp sé hugsanlega réttlætanlegt í einstaka tilfellum, þá leiðir það til misnotkunar vegna skilaboðanna og þrýstingsins sem kosturinn hefur í för með sér.
a) Það nákvæmlega sama má segja um líknandi meðferð. Á sér stað mikil misnotkun með líkandi meðferð hér á landi vegna þess að hún er heimil? Er ekki alltaf farið eftir reglum?
b) Ef til eru skýrar reglur, vel menntað og hæft starfsfólk og síðast en ekki síst öflugt eftirlit er hægt að verulega úr misnotkun.
c) Skilaboðin sem verið er að veita með lögleiðingu líknardráps eru einfaldlega þessi:
Ef sjúklingur er haldinn ólæknandi sjúkdómi, er sárkvalinn og á ekki raunhæfan möguleika á því að lifa bærilegu lífi þá hefur hann rétt á að biðja heilbrigðisstarfsfólk við að aðstoða sig við að deyja. Það er ólíklegt að fjöldi fólks hlaupi til og óski eftir líknardauða verði það heimilt. Flestir vilja lifa og flestir vilja að sér líði vel. Ef þau úrræði sem eru í boði gera sjúklingi ókleyft að lifa mannsæmandi lífi þá á hann rétt á því að fá að deyja.
Að lokum
Ég hef hér stiklað á stóru í umfjöllun minni um grein Ólafs Árna Sveinssonar, læknis og heimspekings, og fjallað aðeins um aðalatriðin í grein hans. Skoðanir mínar eru útskýrðar frekar í greininni „Lögleiðing líknardráps er mannúðarmál“.
Umræðan um líknardráp er vissulega viðkvæm en hún er mikilvæg. Ég tel að skýr lög um líknardráp séu mannúðarmál enda þeirrar skoðunar að fullorðnir sjálfráða einstaklingar eigi að hafa skýlausan rétt til að taka ákvörðun um dauðdaga sinn í erfiðum veikindum.
Að mínu mati gengur það heldur ekki að fjalla um líknardráp út frá hagsmunum læknastéttarinnar eins og gert er í umræddri grein Ólafs Árna. Hagsmunir sjúklinga eru þeir sem skipta máli.
Sjá nánar:
Lögleiðing líknardráps er mannúðarmál
(Sigurður Hólm Gunnarsson)
Líknardráp – siðferðilegur valkostur?
(Grein Ólafs Árna í Læknablaðinu)
Sæll
Varðandi 2) c)
Það kemur fram í greininni í Læknablaðinu að gerð hafi verið könnun á viðhorfi lækna og hjúkrunarfræðinga á líknardrápi. Aðeins 2% þeirra sem svöruðu könnuninni gátu hugsað sér að framkvæma líknardráp. Ég veit því ekki hversu fjölmargir læknarnir eru sem væru til í að veita svona meðferð.
Markmið líknandi meðferðar er að lina sársauka, ekki að „viðhalda óbærilegum þjáningum“ sjúklings. Hugsanleg afleiðing hennar er dauði, en það á líka við um margar aðrar læknismeðferðir.
3) c)
„Ef sjúklingur getur tekið upplýsta ákvörðun um að hætta meðferð, sem hefur það í för með sér að hann deyr fyrr, þá hlýtur sá hinn sami að geta sagt til um það hvort hann vill fá að deyja strax.“
Er hægt að taka jafn endanlega ákvörðun um líf sem byggir á vilja sjúklings? Vilji einstaklings breytist með tíma og þroska. Það að vera deyjandi er þroskaferli og það sem deyjandi einstaklingur vill í dag gæti breyst á morgun, eftir viku, eftir mánuð. Manni, eða mér, finnst nú að það mætti bæta við kröfu um að læknirinn sé sannfærður um að sjúklingurinn sé í andlegu/tilfinningalegu jafnvægi þegar hann tekur ákvörðun um líknardráp. En það má nú líka spyrja sig að því hvort deyjandi sjúklingar sem vilja stytta líf sitt séu yfir höfuð í andlegu jafnvægi.
Undir ‘Íþyngjandi upplifun’ í greininni kemur fram:
Sigurður Árnason sérfræðingur í krabbameinslækningum segir: „Ef krabbameinssjúklingnum finnst hann vera sínum nánustu mikil byrði þá er sú hugsun að farga sér hvorki óalgeng né óeðlileg. Spurningin er aðeins hvernig er unnið úr henni. Enginn þeirra sjúklinga, sem hafa rætt við mig um að stytta sér aldur, hefur haldið þeirri ósk til streitu eftir umræður. Segja má að þessi hugsun sé hluti af ferli sem mikið veikir einstaklingar ganga í gegnum en gengur langoftast yfir. Að grípa inn í þetta ferli og segja já við líknardrápi er eins og að fara út úr lest á ferð áður en komið er á áfangastað.“
Takk fyrir greinina. Alltaf áhugavert að lesa.
María segir:
„Markmið líknandi meðferðar er að lina sársauka, ekki að „viðhalda óbærilegum þjáningum“ sjúklings. Hugsanleg afleiðing hennar er dauði, en það á líka við um margar aðrar læknismeðferðir.„
Því miður er ekki alltaf hægt að lina sársauka og stundum er hann svo óbærilegur að fólk kýs að fá að deyja á sínum forsendum. Það kemur fyrir að sjúklingar eru nánast ónæmir fyrir verkjalyfjum og lítið hægt að gera til að lina sársauka þeirra.
Þú gleymir því líka að samkvæmt núgildandi lögum skal „hætta meðferð“ óski sjúklingur eftir því. Eða eins og segir í lögum um réttindi sjúklinga:
„Gefi dauðvona sjúklingur ótvírætt til kynna að hann óski ekki eftir meðferð sem lengir líf hans eða tilraunum til endurlífgunar skal læknir virða þá ákvörðun.“
Með því að hætta meðferð er læknir með aðgerðum sínum að deyða sjúkling. Hvers vegna þykir þessi aðferð, þar sem sjúklingur deyr smá saman, stundum sárþjáður og hræddur, siðferðislega í lagi á meðan það þykir siðlaust að gefa sama sjúkling eina sársaukalausa sprautu sem dregur hann til dauða strax? Það er enginn munur á þessu tvennu, nema sá að fyrra tilfellið felur í sér óþarfa þjáningar.
María segir:
„Er hægt að taka jafn endanlega ákvörðun um líf sem byggir á vilja sjúklings?“
Ef ekki á vilja sjúklings, þá hvers? Það eru að mínu viti lágmarks mannréttindi að einstaklingur geti tekið upplýsta ákvörðun um eigið líf og dauða. Aftur bendi ég á að ef sjúklingar eru taldir geta hafnað meðferð sem heldur þeim á lífi, þá hljóta þeir líka að vera hæfir til að biðja um að fá að deyja strax.
María segir:
„Vilji einstaklings breytist með tíma og þroska. Það að vera deyjandi er þroskaferli og það sem deyjandi einstaklingur vill í dag gæti breyst á morgun, eftir viku, eftir mánuð. Manni, eða mér, finnst nú að það mætti bæta við kröfu um að læknirinn sé sannfærður um að sjúklingurinn sé í andlegu/tilfinningalegu jafnvægi þegar hann tekur ákvörðun um líknardráp. En það má nú líka spyrja sig að því hvort deyjandi sjúklingar sem vilja stytta líf sitt séu yfir höfuð í andlegu jafnvægi.“
Þessu er ég sammála. Tryggja þarf, eins og hægt er, að ákvörðun um að fá að deyja sé ekki tekinn í einhverju stundarbrjálæði. Þess vegna ætti læknir ekki að framkvæma líknardráp án þess að uppfylla ströng skilyrði.
Mér finnst sko að fólk segir að líknardráp er rangt ættu að vinna í hjúkrunarheimili í eitt ár. Verst er fyrir fólk sem er með Alzheimer/Dementia þegar þau deyja að minnsta kosti tvisvar ef svo má segja… fyrst deyr persónuleikinn og svo deyr líkaminn nokkrum árum seinna… mér finnst það ekki réttlætanlegt að neyða einstaklinginn og fjölskyldu þess einstaklings til þess að horfa upp á það.
Ef mér fannst líknardráp einhvern tímann réttlætanlegt, þá var það áður en ég kynntist hjúkrunarheimilum.
Alzheimer’s sjúklingar myndu aldrei fá þessa meðferð. Og sennilega væri plássleysi á dvalar- og hjúkrunarheimilum ekki til staðar ef hún væri lögleg – gamalt fólk er nú deyjandi, oft með stöðuga verki og vandamál sem ekki er hægt að lækna. Eru það ekki skilyrðin?
Ég les ekki annað úr skrifum þínum, Sigurður, en að þú viljir setja samasem merki milli líknardráps og líknandi meðferðar/þess að hætta meðferð. Finnst þér þá að aðstandendur ættu að geta farið fram á líknardráp, eins og tilfellið er með líknandi meðferð, ef sjúklingur er ekki fær um að tjá vilja sinn eða taka þá ákvörðun sjálfur?
María spyr:
“gamalt fólk er nú deyjandi, oft með stöðuga verki og vandamál sem ekki er hægt að lækna. Eru það ekki skilyrðin?”
Nei. Höfuðskilyrðið er að sjúklingurinn sjálfur óski eftir því að fá að deyja.
María spyr:
“Finnst þér þá að aðstandendur ættu að geta farið fram á líknardráp, eins og tilfellið er með líknandi meðferð, ef sjúklingur er ekki fær um að tjá vilja sinn eða taka þá ákvörðun sjálfur?”
Almennt tel ég upplýst samþykki vera æskilegast. Líknardráp á að framkvæma á forsendum sjúklingsins en ekki aðstandenda (eða lækna). Séu ekki til skýr fyrirmæli frá sjúklingi tel ég vafasamt að framkvæma líknardráp. Sama á reyndar við líknandi meðferð. Hana á ekki að framkvæma ef vitað er að sjúklingurinn hefði verið á móti slíkri meðferð.
Þetta er vel unnin grein hjá þér og ég er sammála mörgum þeim rökum sem þú leggur fram, sérstaklega hvað fyrsta liðinn varðar.
Það er nokkur munur á því að draga úr meðferð eða hætta meðferð þannig að sjúklingur deyji fljótlega sökum þess en að gefa sjúklingi líknardeyðingu með sprautu, því sjúklingurinn í síðara tilvikinu hefði hugsanlega lifað talsvert lengur. Í báðum tilvikum er þjáningartímabil stytt og því erum við sammála.
Þó að auðvitað eigi fyrst og fremst að hugsa um hag sjúklingsins, verður ekki hjá því komist að taka eitthvað tillit til siðferðisstöðu læknis og heilbrigðisstarfsfólks. Það má t.d. ekki undir venjulegum kringumstæðum neyða lækni til þess að veita meðferð sem hann telur ranga. Ég get ímyndað mér að undir ákveðnum kringumstæðum og mjög vel afmörkuðum ramma ástæðna og framkvæmdarferli þætti mér eðlilegt að hjálpa sjúklingi til að deyja líknardauða.
Ef að á annað borð er hægt að réttlæta það siðferðislega að fólk fái styttingu lífs síns við óbærilegar aðstæður sé ég ekki annað en að það eigi ekki að hindra að slíkt sé gert. Það er svo mjög persónubundið hversu fólk þolir mikil veikindi og það er áreiðanlegt að einhverjir munu biðja um líknardauða í angist og að vanhugsuðu máli. Það er því mikilvægt að framkvæmdaraðilinn sé verndaður gegn því að þurfa að samþykkja beiðni undir slíkum kringumstæðum. Liknardráp er ekki hægt að afturkalla eða „laga“ þannig að báðir aðilar þurfa að vera sáttir við ákvörðunina. Þá er mikilvægt að 1-2 aðrir fagaðilar hafi skoðað málið einnig og hafi gefið samþykki sitt.